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下消化道出血:只是簡單的痔瘡出血嗎?
日期: 2012-04-25

醫師:曾嘉慶 (版權所有)

病例:

72歲的周老太太,有高血壓的病史,目前規律服藥。周老太太年輕時因為盲腸發炎破裂併發腹膜炎,接受緊急手術治療,隨著年紀增長,常常容易下腹悶脹且排便不順暢。

十幾年前因為明顯的血便看過直腸外科,醫生告訴她極可能是因為長年便秘造成的痔瘡出血,又因為周老太太害怕大腸鏡檢查,所以拒絕進一步檢查。近十年來,她一直斷斷續續有出現血便的情況,想說只是痔瘡出血也就不以為意。

最近,周老太太覺得很容易疲累、臉色有些蒼白、體力大不如前,稍微走幾步路就會上氣不接下氣,有一天早上從公園散步回家後,上廁所時突然眼前一片黑矇就跌坐在馬桶旁的地板上;家人除了發現馬桶有大量鮮血,也注意到周老太太臉色慘白,便急忙將她攙扶起來送到醫院。

在醫院急診量血壓偏低92/50 mmHg,心跳較快每分鐘約124下,抽血檢查發現血紅素只有5.4 gm/dL (不到正常的一半),經過緊急的輸血,血壓、心跳才漸漸恢復正常,人也明顯舒服很多。

周老太太住院後,醫師安排做大腸鏡檢查,發現在乙狀結腸有一血管分化不良(angiodysplasia)病灶,且正在輕微滲血;經內視鏡電燒止血後,出血就止了。雖然大腸鏡檢查也可見明顯的痔瘡,但並非導致此次出血的原因。


所謂下消化道,醫學上的定義是指屈氏韌帶(Treitz’s ligment)之後的腸道,包括最末一小段的十二指腸、空腸、迴腸、大腸、直腸,這些部份的腸道出血就叫做下消化道出血。

下消化道出血的主要症狀就是血便。發現有血便,首先要區分血是不是和大便混和在一起;當我們上完廁所,若發現血便時,記得要先仔細觀察大便顏色是磚紅色的大便,還是黃色大便沾著血;因血便的程度可能是直接便血,也可能是肉眼看不出來的大便潛血。

下消化道出血除了可以觀察血便外,也需注意身體的變化,像是否容易暈眩、疲累、體力變差、頻繁腹脹腹痛、大便習慣改變、甚至摸到腹部腫塊等,有任何異狀就應該就醫,進一步檢查。
下消化道出血的原因,比較常見的有痔瘡出血、肛裂、大腸憩室、血管變異(如angiodysplasia、Dieulafoy’s lesion, AVM等 )、急性感染性大腸炎、缺血性大腸炎、放射性直腸炎、發炎性腸疾病(潰瘍性大腸炎、克隆氏症)、偽膜性大腸炎、直腸潰瘍、腺性息肉、腸道腫瘤等。至於下消化道出血位置,約有85%來自於大腸病變,其於15%來自於小腸或因上消化道出血未診斷出來。其致死率約2-4%,尤其是年長者或有其他嚴重內科疾病者,甚至可達10-20%,還是不要掉以輕心,要小心處理。

除了根據病患年齡、性別及臨床症狀來初步判斷下消化道出血的原因,醫師還可以安排許多檢查,來進一步確定出血的病因,包括:下消化道內視鏡(直腸鏡、乙狀結腸鏡、大腸鏡)、下消化道攝影、下消化道血管攝影、核醫影像(紅血球掃描)、電腦斷層模擬大腸鏡等。

在台灣因為大腸鏡檢查的普遍性及方便性,有下消化道出血時,大腸鏡檢查是一個很好的選擇,除了可以仔細觀察找出出血原因,必要時也可以同時進行止血的治療。另外對於不明原因的下消化道出血(已排除大腸出血的可能性),若懷疑是小腸出血,可安排膠囊內視鏡或小腸鏡檢查,以確定出血位置。

雖然在胃腸科門診常見到的下消化道出血是痔瘡出血,但依舊不能掉以輕心;如果只是一昧的認為痔瘡出血不會有什麼大問題,可能會疏忽隱藏在痔瘡出血背後的其他原因,進而延誤了早期診斷治療的機會。