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日期： 2012-04-25醫師：曾嘉慶 (版權所有) 病例： 李先生今年54歲，小時候因體弱多病，打針吃藥是常有的事。從當兵時期就知道自己患有C型肝炎，李先生久久也會不定時到醫院接受追蹤檢查，斷斷續續都有肝指數偏高的現象。這幾十年來，對肝臟切片存有疑慮的李先生，一直以為吃保肝劑就是在保護肝臟、治療C型肝炎，甚至於沒有定期追蹤檢查。 最近，醫師發現李先生的肝臟已經出現纖維化的現象，肝指數依舊偏高；由於健保相關法規的修改，已不必一定要做肝臟切片檢查，才可接受抗病毒藥物的治療；所以李先生在進行一系列肝功能、C型肝炎病毒量的檢測後，接受了半年的長效型干擾素搭配雷巴威林(Ribavirin)治療，肝功能慢慢就恢復到正常，C型肝炎的病毒量也降至偵測不到。 經歷過這次的治療，得到良好的結果，讓李先生更加珍惜自己的健康。目前李先生仍定期進行追蹤檢查，身體狀況、肝指數都正常，肝臟也沒有進一步硬化的現象。 由於資訊的發達，民眾對肝病三部曲：慢性肝炎、肝硬化、肝癌都有些許認識，也知道慢性肝炎定期追蹤檢查的重要性。其中有一部分的患者以為只要到醫療院所檢查治療就可以把慢性C型肝炎治好；然而，誠如我們先前討論過有關慢性B型肝炎的治療時機一樣，C型肝炎也有它適合治療的時機和狀況。 慢性C型肝炎約佔我國人口的1.5~2%，病毒有Ia、Ib、IIa、IIb、III、IV六種基因型，台灣最常見的是Ib型；雖然I型C型肝炎病毒對治療的反應較差，不過也都有五成以上的治癒率(50~70%)。 以往因為需要肝臟切片，證實已有某種程度的肝臟纖維化，健保才得以給付C型肝炎的治療費用；目前衛生署已經修正C型肝炎的給付標準，只要符合確定是慢性C型肝炎帶原anti-HCV(+)、GPT異常、病毒核糖核酸(HCV-RNA)陽性或肝組織切片有纖維化，病患在完全了解治療過程及治療副作用後，就可以接受治療。 目前正統的C型肝炎治療，是使用長效型干擾素(Interferon)搭配雷巴威林(Ribavirin)，治療時間根據病患對於藥物的反應不同，大約是半年到一年不等。以往除了肝臟切片的恐懼感，讓病患裹足不前外，藥物所產生的副作用也是一大考量。這些問題都在健保法規修訂、藥物改良及副作用的有效掌控後，解除了慢性C型肝炎患者的疑慮和不安。 慢性C型肝炎的治療時常見副作用如下：(1)類似重感冒的症狀：在注射干擾素後4個小時左右出現肌

日期： 2012-04-25醫師：曾嘉慶 (版權所有) 病例： 楊先生今年58歲，剛從工廠退休沒多久，雖然從年輕就幹粗活，但是楊先生身體一直很健壯，很少生病看醫生。最近兩三個月，胃口變得比較差，吃的不多但是肚子卻一直變大，之前買的褲子都快穿不下。 楊先生發覺雙腳有明顯的浮腫，小便量也變的比較少、比較黃。到腎臟科求診，醫師發現楊先生腎功能正常，但有輕微黃疸，建議他到胃腸肝膽科接受進一步檢查。 超音波檢查赫然發現楊先生已經有肝硬化合併腹水的現象，抽血發現楊先生是C型肝炎患者，肝功能(膽色素、白蛋白)都有異常；醫師給予適當的飲食衛教和藥物治療，楊先生的狀況才慢慢穩定下來，目前仍持續追蹤及治療。 肝硬化，是指肝臟因為某些疾病(大部分是慢性病毒性肝炎)，被大量纖維組織、疤痕取代了原有的肝臟細胞，使肝功能異常、甚至喪失。造成肝硬化有許多原因：在歐美，酒精性肝炎、慢性C型肝炎是最常見的病因；在台灣則是慢性B型肝炎及慢性C型肝炎；其他包括自體免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、原發性膽道性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、鐵質沉積症、威爾森疾病、藥物性肝炎等。 肝硬化的症狀很多，如疲倦、抵抗力差、胃口不佳、消化道功能障礙(便秘或腹瀉)、腹水引起的腹脹、肢體腫脹甚至全身水腫、胸口蜘蛛斑、男性女乳症、手掌紅斑、消化道出血，也會導致吐血、解黑便、牙齦流血、反應遲鈍、嗜睡甚至昏迷等。因為肝臟功能的代償性很強，一般需超過90%的肝臟纖維化才會使肝功能出現失代償現象；在此之前，病人絕大多數都沒有明顯症狀，所以不易察覺。 肝硬化的黃金診斷標準是肝臟切片檢查，透過超音波輔助的細針穿刺或腹腔鏡手術，直接取得肝臟組織，在顯微鏡下觀察其肝臟纖維化的程度。而肝臟超音波掃描，對肝硬化嚴重度的準確率也很高，且檢查速度快、無侵犯性是它最大的優勢；較明顯的肝硬化也可以透過電腦斷層、核磁共振等影像來判讀。 至於肝硬化的嚴重程度較常使用Child-Pugh score來分類，此乃根據肝臟特定之重要功能(白蛋白、膽色素、凝血功能、有無腹水、有無肝腦病變)，分成A、B、C三級；其中C級最為嚴重，一年及二年存活率分別只有45%及35%。 肝硬化是肝臟一種不可逆的組織變化，並沒有什麼藥物可以有效治療肝硬化；目前只有肝臟移植可以治療肝硬化。所以臨床上，需要追蹤肝硬化的高危險群，早期發現可以治療的慢性肝炎或肝臟疾病，例如使用抗病毒藥物，

醫師：廖健仲 (版權所有)日期： 2012-04-25 病例： 黃先生35歲，身高170公分，竹科軟體工程師，每天早出晚歸，終日與電腦為伍。因工作壓力大，下班後總是大吃ㄧ頓，吃完便癱在電視機前，假日也缺乏運動。體重在最近一年中竟從原本65公斤(BMI：22.5kg/m2)暴增至79公斤(BMI：27.3kg/ m2) ，BMI值已達第一級肥胖的標準。 黃先生的公司很重視員工健康，會定期舉辦員工健檢，在最近的員工健檢時，黃先生赫然發現原本去年完全正常的健檢報告，今年在肝功能卻出現異常(GOT:82IU/L、GPT:104 IU/L)。前往醫院進一步檢查，發現並沒有B型及C型肝炎感染，但超音波掃描卻發現有重度脂肪肝，因平常並無喝酒之習慣，醫師判定為「非酒精性脂肪肝病」，建議減重即可。 但黃先生心裡仍存懷疑，真的只是單純肥胖導致肝炎嗎？不需要吃藥嗎？ 什麼是脂肪肝呢？脂肪肝是指肝臟組織的脂肪總含量超過其重量的5％以上，或是肝組織切片中超過10%的肝細胞呈現脂肪空泡變性的現象。輕度脂肪肝指的是含脂肪變性的肝細胞少於33%，中度為介於33-66%之間，而重度則是佔66%以上。 脂肪肝是一種代謝異常的疾病，其病因可分為酒精性、非酒精性及其他特殊疾病。而導致非酒精性脂肪肝病(Non-alcoholic fatty liver disease、NAFLD)的病因包括胰島素阻抗、代謝症候群、某些藥物等，其中最常見的代謝症候群即包括肥胖、第二型糖尿病及高血脂症。 非酒精性脂肪肝病的表現可以是單純的脂肪肝，也可能進展成脂肪肝炎(Non-alcoholic steatohepatitis、NASH)、肝纖維化，甚至肝硬化等不同嚴重程度的肝傷害，使得NAFLD不再被視為只是一種良性的肝臟疾病。 根據國內的研究調查顯示，脂肪肝盛行率高達21％–25％，遠高於B型肝炎的15％–20％及C型肝炎的2％–4％，可說脂肪肝是國人最常見的肝病。而肥胖患者約80％罹患脂肪肝，是造成脂肪肝最常見的原因，可見「胖也會胖出肝病」絕非危言聳聽。 脂肪肝一般沒有症狀產生，只有少數病患會出現疲倦、右上腹腫脹壓迫感。身體檢查可能會出現肝腫大，少數出現腹水、黃疸等徵候，代表已進展至肝病末期。至於診斷脂肪肝最準確的方式為肝臟切片，但因具侵襲性，病患接受度不高。因此非侵襲性的肝臟超音波是目前診斷的利器。 一般而言，若超音波

病例一： 陳先生，48歲，5年前因右上腹疼痛且反射到背部，經醫師施行上腹部超音波，發現有膽結石；但因無急性膽囊炎的癥候，醫師建議先飲食控制，若仍持續疼痛再考慮開刀，之後由於沒再發作也就不以為意。 然而陳先生一個月前，與朋友聚餐大吃一頓後，突然右上腹疼痛，心想可能是吃太飽；但隔天發現右上腹及上腹部疼痛，且有噁心的情形；起初以為只是急性胃炎，吃吃胃藥即可，二天後發現疼痛加劇，痛到背後，且合併發燒，不得不到醫院去掛急診。此時，由血液檢查發現白血球升至18,000，腹部超音波掃瞄顯示膽囊腫脹，診斷為急性膽囊炎。經醫師建議，接受緊急腹腔鏡膽囊切除術，病情才告穩定，三天後平安出院。 病例二： 楊女士，56歲，糖尿病患者，持續規則服藥中；於十年前健檢發現有膽結石，但一直都沒有腹部不適的症狀。最近兩個月偶有腹脹及飯後右上腹痛，但不適的症狀大多在一小時內緩解。 一個月前突然右上腹劇痛並解出茶色尿，被送至急診，抽血發現胰臟指數(Amylase、Lipase)上升，且有黃疸的情形，腹部超音波有膽結石及總膽管輕微擴大的現象，腹部電腦斷層顯示有膽結石、總膽管結石及急性胰臟炎。緊急安排膽道內視鏡(ERCP)檢查，發現總膽管有結石卡在出口，經膽道內視鏡取石術後症狀大為緩解，且胰臟炎也於一週內復原；之後接受腹腔鏡膽囊切除術，才正式化險為夷，平安出院。 膽囊位於人體的右上腹，大約在肋骨下緣中點處。事實上膽汁並非由膽囊製造，而是由肝臟分泌儲存到膽囊內，之後由膽囊加以濃縮，等到進食後膽囊才收縮將膽汁經由總膽管送入十二指腸，進行食物的消化。如此膽囊就好比家中的「水塔」，只是儲存的功用。 至於膽結石是如何形成的？主要是膽汁中的成份（膽固醇、燐脂類、膽塩及膽酸）由於某些因素產生不平衡時，即可能會有結石生成；其危險因子中又以4個F最容意易產生結石，包括：Female（女性）、Forty（40歲以上）、Fat（肥胖）、Fertile（懷孕多產）；另外家族裡要是有膽結石患者，其一等親家屬得到膽結石的機會就比一般人高4倍。其他如糖尿病、慢性肝病或有先天溶血性貧血的人也是膽結石的高危險群。 一般而言，大多數的膽結石並不會有症狀，或只有輕微的飯後飽脹感。少部份患者在飲食吃得比較油膩，或暴飲暴食後會有右上腹痛，通常在飯後半小時發生，可持續約一小時，嚴重時甚至可能會有膽痙攣及疼痛反射到背部或右肩。至於膽結石的大小及數目與症

醫師：曾嘉慶 (版權所有) 病例: 陳先生今年42歲，經常喝酒應酬、大魚大肉，雖然知道自己膽固醇、三酸甘油脂都很高，為了工作也顧不得這麼多，只能過一天算一天。最近幾天，他總覺得上腹有些悶脹甚至於疼痛，以為是胃不好就喝了一點胃乳，可是肚子悶痛的感覺不但沒有改善，反而越來越疼痛。 有一天晚餐時，陳先生一點胃口都沒有，還有一些噁心感，他在喝了胃乳後就到房間休息，陳太太吃飯時聽到陳先生到廁所嘔吐，上前查看發覺陳先生全身冒冷汗，抱著肚子躺在浴室地板，急忙攙扶他到醫院急診。 醫師發現陳先生血清脂肪脢濃度高達1246 mg/dL，血清澱粉脢768 mg/dL，腹部電腦斷層發現胰臟腫脹，有些許腹水，經診斷為急性胰臟炎。陳先生馬上住院，接受治療了一個多禮拜才康復出院。 急性胰臟炎，就是胰臟因急性發炎，產生了許多相關性的症狀。胰臟發炎最常見的症狀就是上腹痛，有時疼痛會牽連到背後，常會伴隨腹部悶脹、消化不良、食慾變差，有些人甚至會有明顯的噁心嘔吐。 少數較嚴重的胰臟炎會導致呼吸窘迫、意識變差、休克，甚至於引發多重器官衰竭等。因為胰臟是後腹腔器官，所以疼痛的位置感覺上會比胃炎更深層，好像手壓不到疼痛點(一般胃炎往往在上腹部會有明顯的壓痛感)。而引起急性胰臟炎較常見的原因包括喝酒、膽道結石、高血脂症、膽道腫瘤、胰臟腫瘤、特殊藥物等；此外，有部分是病患在接受內視鏡逆行性膽胰道攝影(ERCP)之後引發醫源性急性胰臟炎，但發生率相當低。 急性胰臟炎的診斷方式包括病史詢問、典型的腹部疼痛症狀、血清脂肪酶或澱粉酶濃度超過正常上限三到五倍以上、腹部X光、腹部超音波、腹部電腦斷層、腹部核磁造影等。以前只靠抽血檢查發炎指數、脂肪脢或澱粉脢，無法準確的診斷出嚴重性胰臟炎(如出血性胰臟炎併發器官衰竭)，因而造成家屬無法接受，看似輕微胃痛住院的親人，居然會快速病情惡化、甚至死亡。現階段稍具規模的醫院，除了抽血檢查外，也會在第一時間安排腹部電腦斷層，更準確地判斷胰臟炎的嚴重程度。如果懷疑有膽石性胰臟炎的病人，最好再做內視鏡逆行性膽胰道攝影術，不僅可進一步診斷，也可進行治療。 急性胰臟炎的治療基本準則是：嚴格的禁食(包括喝水)以減輕胰臟的負擔、適度的輸液補充避免身體過度脫水休克、矯正血清電解質不平衡、根據症狀給予適當的止痛劑。其它像使用蛋白酶抑制劑、類體素藥物、鈣離子阻斷劑等等，也有許多文獻報導可以改善胰臟炎。 急

醫師：曾嘉慶 (版權所有) 病例: 王先生今年48歲，工作上常常需要應酬，也有抽菸、酗酒的習慣。三年多前開始覺得容易消化不良，也變得容易腹瀉，上廁所方便時，總覺得馬桶裡好像浮了層油，心裡頭總是覺得不安，還曾因為胃痛到醫院急診過好幾次，儘管醫師打了止痛針，每次總得痛上好幾個鐘頭才慢慢緩和下來。 王先生擔心自己的健康，也曾接受過胃鏡、大腸鏡檢查，還好並沒有發現潰瘍或腫瘤；雖然日常飲食總是大魚大肉，王先生卻始終吃不胖，最近一年甚至體重減輕許多。有天中午在公司吃過飯後，王先生突然覺得上腹部劇烈疼痛，臉色慘白、冷汗直流，忍不著抱著肚子在沙發上哀嚎，同事趕緊將他送到醫院。 醫師安排腹部超音波及電腦斷層檢查，發現王先生胰臟有鈣化現象，還長了幾個大水泡(偽囊腫)，且因偽囊腫壓迫膽道，也造成黃疸。原來王先生罹患了慢性胰臟炎，住院後進一步手術切除引流偽囊腫及藥物控制穩定才出院；醫師建議王先生需完全戒酒，並定期追蹤檢查。 慢性胰臟炎，就是胰臟因慢性發炎，使胰臟出現組織上不可逆的變化，如纖維化、鈣化或偽囊腫等無法恢復的慢性病變，進而影響胰臟的功能。 慢性胰臟炎的原因目前仍然不太清楚，不過許多研究歸納的原因包括: 酗酒、自體免疫疾病、先天性或遺傳性疾病(如胰膽管癒合不全或囊性纖維症)、高血脂症、高鈣血症(副甲狀腺異常)、營養不均、藥物等；其中酗酒是引發慢性胰臟炎的最大元兇，大部份患者有連續4-5年每日飲酒量超過75毫克的酗酒習慣。雖然如此，仍然有約二成病患原因不明。 慢性胰臟炎最常見的症狀就是上腹部、左上腹部疼痛(95%)，有時伴隨著帶狀牽扯性疼痛到背部，患者疼痛時往往會彎著上半身，屈起膝蓋(成蝦子狀)，因這樣的姿勢會讓疼痛稍為改善一點，而疼痛往往持續了好幾個小時才會慢慢緩和下來。由於慢性胰臟炎症狀和胃痛很相似，常常反覆發作，但卻常常沒能在短時間內被診斷出來。 慢性胰臟炎和急性胰臟炎不同之處，在於急性胰臟炎發作時胰臟酵素上升，治療後大多能完全恢復，沒有後遺症；而慢性胰臟炎是一個進展性且不可逆的發炎反應，發作時胰臟酵素上升並不明顯、甚至是正常，各種檢查也不容易發現胰臟早期病灶，常常經過數年後，胰臟出現鈣化、偽囊腫或很厲害的功能障礙(如糖尿病、脂肪下痢)、偽囊腫壓迫週遭器官(膽管、十二指腸)，才被診斷出來。 慢性胰臟炎的發生率只佔了胰臟炎住院比例的3/1000~5/1000，好發於中年男子，很

梅約營養師 撰文 端午節是傳統重要節慶，代表食物”粽子”是家戶餐桌上不會缺席的要角，每逢此時腸胃科病人常明顯增加，血糖血脂的控制亦顯困難，如何聰明吃讓身體少些負擔，以下列出幾項常見的飲食問題提醒民眾： 1.傳統粽子內餡有蝦米、五花肉、鹹蛋黃(豪華版有魷魚、鮑魚)等富含飽和脂肪與膽固醇，若為心血管疾病、糖尿病等慢性病患者應格外留心挑選，北部粽包入油飯較水煮的南部粽含油量為高，內餡建議以香菇、杏鮑菇、筍乾、蒟蒻、瘦肉、雞肉、豆干等取代高脂肪食材。 2.粽子的主角–糯米，為高升糖指數且不易消化，對於有消化性潰瘍或血糖不穩民眾，應淺嚐輒止並細嚼慢嚥；建議可加入糙米、燕麥、薏仁、紫米、蓮子、紅豆、山藥、等五穀雜糧取代部分糯米。 3.一顆傳統粽子的熱量約500至600卡，為每日熱量1/3以上，且高油、高熱量、低纖維、不易消化，因此建議一天最多一顆，否則徒增腸胃負擔，亦使體重、血脂、血糖失控。 4.佐粽子的甜辣醬、辣椒醬、醬油膏與搭鹼粽的果糖、砂糖，總讓人不知不覺中攝取了多餘熱量、糖及鹽份，對於糖尿病、血壓異常或是心血管疾病患者皆為負擔，而辛香料也易刺激腸胃道黏膜，可能加重潰瘍或發炎現象。 5.粽子的內餡裡，除了香菇、蘿蔔乾外幾乎無蔬菜類食材，易營養不均衡，所以，吃粽子時請記得配一盤燙青菜或是竹筍湯，以補足所需的蔬菜量，隨餐再來一份水果，除了營養均衡，更可幫助消化。 6.近來食安問題頻傳，挑選有信譽商家的產品，粽子趁新鮮吃，以避免變質；夏季氣溫高，當餐吃不完要儘速冷藏(最多三天)、冷凍最多兩週為原則，亦要避免食材反覆加熱，才能吃得安心又健康。 隨著國人日益重視養生，要吃飽也吃巧、吃得健康，掌握「均衡、適量、高纖、多樣化」原則，少加工食品，祝福大家有個愉快的端午佳節。